【よりそうeねっと会員さま対象 飲料水宅配サービス】
お申込みフォーム
ご希望のウォーターサーバーを選択し、お気軽にお申込み・ご相談ください。
※ご登録後、株式会社アクアクララ東北より内容確認のご連絡をさせていただきます。
※その上でお申込みを希望される場合は、別途申込書等の必要書類をご提出いただきます。
※本キャンペーンは、今後、予告なく内容の変更・継続、または中止する場合があります。
*
名前(漢字)
*
名前(かな)
*
住所:郵便番号
*
住所:都道府県
[prefecture]
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
東京都
神奈川県
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
その他(日本国外等)
*
住所:市・区
*
住所:町村・番地
住所:ビル名・建物名・番号
*
ご希望のウォーターサーバー
アクアスリム
アクアスリムS
アクアアドバンス
*
ご希望のウォーターボトル
レギュラー(12リットル)
スリム(7リットル)
*
電話番号
*
メールアドレス
*
よりそうeねっと会員ID
電話でご連絡の取れる時間帯
※お申込み内容のご確認と設置日時のお打合せのため,アクアクララ東北よりご連絡させていただきます。
午前
午後
夕方
終日
メールでの連絡をご希望
ご相談内容やご質問等ございましたら、ご記入ください。
個人情報取り扱い・利用目的について
お客さまに入力して頂いた氏名・住所・電話番号・E-mailアドレス等の個人情報は今後、株式会社アクアクララ東北および東北電力グループにおいて提供する商品・サービスに関するご案内、出展または主催する展示会・セミナーのご案内など各種情報のご提供、株式会社アクアクララ東北および東北電力グループからのご連絡などを目的として利用させて頂きます。
株式会社アクアクララ東北および東北電力グループは、ご提供いただいた個人情報を、法令に基づく命令などを除いて、あらかじめお客さまの同意を得ずに第三者に提供することはありません。
→
株式会社アクアクララ東北の個人情報保護方針はこちら
→
東北電力の個人情報保護方針についてはこちら
→
東北電力の個人情報の利用目的および共同利用についてはこちら